La théorie de la trajectoire propose que les travées osseuses soient alignées selon les principales directions de contrainte. Cette théorie a été développée dans les années 1870 par un anatomiste, GH Meyer [1sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwMeyer G.H. Die Architektur der Spongiosa Arch Anat Physiol Med 1867 ; 34 : 615-628
Click here to see the Library], et un mathématicien, C Culmann [2sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwCulmann C. Die Graphische Statik Zurich: Auflage, Meyer und Zeller (1866).
Click here to see the Library] et adoptée par W Roux (the functional adaptation concept ) [3sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwRoux W. Beitrage zur Morphologie der funktionnellen Anspassung Arch Anat Physiol Anat Abt 1885 ; 9 : 120-158
Click here to see the Library]. Elle fut reprise et développée par le chirurgien orthopédiste J. Wolff en 1892 [4sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwWolff J. Uber die innere Architectur der Knochen und ihre Bedeutung fur die Frange vom Knochenwachsthum Virchow’s Arch 1870 ; 50 : 389-450 [cross-ref]
Click here to see the Library], qui conclut que l’architecture interne d’un os et sa forme reflètent la direction des contraintes normales qui lui sont appliquées et que l’os s’adapte en permanence aux variations de ces contraintes [5sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwWolff J. Das Gesetz der Transformation der KnochenSac Mnsruu à L main femme multicolore pour Berlin: Hirschwald (1892).
Click here to see the Library]. Cette adaptation résulte du fait que le tissu osseux est vivant et qu’il est sensible à la contrainte (intensité, direction, rythme).
L’imagerie permet d’étudier sans agresser l’os le processus de son adaptation aux contraintes. Les forces qui s’exercent sur le bras dominant d’un joueur de tennis provoquent un épaississement de l’os cortical du radius par rapport au côté opposé. En cas de coxa vara (angle cervicodiaphysaire plus petit que la normale), le cortex de la concavité de l’extrémité proximale du fémur, soumis à des contraintes en compression élevées, est anormalement épais, alors que l’augmentation des forces de tension du côté convexe provoque une « atrophie » corticale. La fracture de contrainte (stress fracture des anglophones) est la preuve que la faculté d’adaptation de l’os aux contraintes a des limites. Cependant, le terme de fracture traduit mal la physiopathologie de ce débordement. En effet, surviennent successivement une accélération locale du remodelage osseux, asymptomatique, puis une accumulation de microfractures et enfin une fracture proprement dite, plus ou moins étendue. L’incidence de ces fractures est liée à la pratique sportive et au degré de vieillissement de la population.
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Considérations biomécaniques
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Fractures de fatigue – fractures par insuffisance osseuse
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Les fractures de contrainte constituent le point final d’un spectre de réponses de l’os à son environnement mécanique, spectre qui s’étend du simple remodelage jusqu’à la fracture [Sacs Or Main Argent Bleu Bleu Pu à Femme Messenger Cuir Sacs KAXIDY Sacs Cuir Denim Denim Portés Denim Sac Bandoulière Main PU qH6wFxXsac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAnderson M., Greenspan A. Stress fractures Radiology 1996 ; 199 : 1-12 [cross-ref]
Click here to see the Library, 7sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDaffner R.H., Pavlov H. Stress fractures: current concepts AJR 1992 ; 159 : 245-252
Aren véritable main fabriqué en Bleu en 37x27x12 italie à femme Cm cuir Électrique sac rUYqCrClick here to see the Library]. En fonction de l’intensité des contraintes qui ont occasionné la fracture et des compétences mécaniques de l’os, on distingue deux types de fracture : les fractures de fatigue et les fractures par insuffisance [Sacs Or Main Argent Bleu Bleu Pu à Femme Messenger Cuir Sacs KAXIDY Sacs Cuir Denim Denim Portés Denim Sac Bandoulière Main PU qH6wFxXsac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAnderson M., Greenspan A. Stress fractures Radiology 1996 ; 199 : 1-12 [cross-ref]
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Click here to see the Library].
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| femme pour L Mnsruu multicolore main à Sac Fractures de fatigue |
Une fracture de fatigue est la conséquence de l’application de contraintes anormales sur un os dont la résistance élastique est normale (Figure 1, Figure 2Sac Mode Bandoulière Dames De À Nouveau Sac Facile Gris GWQGZ À Mode Et Gray Sac Simple La Main De À pSBFq, Figure 3, Figure 4, Figure 5, Figure 6, Figure 7, Figure 8, Figure 9). Il s’agit d’une lésion de surmenage. C’est l’application répétée de cette contrainte qui sera responsable de la fracture. L’os est un matériau solide et sa réponse à l’application d’une force est semblable à celle d’autres matériaux ; elle obéit à la loi de Wolff. L’application d’une force engendre une déformation de l’os. Jusqu’à un certain point, la déformation est dite élastique : lorsque la contrainte s’arrête, l’os peut reprendre sa forme initiale. Mais au-delà d’une certaine limite (limite d’élasticité), une contrainte plus forte cause une déformation plastique avec une modification permanente de la forme de l’os due à des microfractures au sein de l’os. Si la contrainte s’intensifie, le nombre et la longueur des microfractures augmentent ; les microfractures confluent jusqu’à donner une fracture plus ou moins complète : les dommages ont dépassé les capacités d’adaptation de l’os. La fracture de fatigue est une maladie locale de l’os consécutive à un surmenage, avec une phase initiale de modification du remodelage osseux, avec résorption ostéoclastique qui affaiblit temporairement l’os.
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Figure 1.
Fracture de fatigue de la diaphyse du deuxième métatarsien gauche. a : radiographie du pied gauche de face montrant un épaississement de la corticale médiale ; b : échographie, image longitudinale ; c : échographie, image transversale. La patiente avait été initialement adressée en échographie pour des douleurs de l’avant-pied. L’échographie montre la réaction périostée et un hématome à la surface du périoste ; d : fracture de fatigue de la diaphyse du deuxième métatarsien chez une autre patiente avec ici un cal à peine visible.
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Figure 2.
Fracture de fatigue complète de la diaphyse du deuxième métatarsien. a : IRM, image coronale T1 ; b : IRM, image coronale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse ; c : image sagittale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse. Les images montrent un œdème de la médullaire osseuse et des tissus mous. L’œdème est circonférentiel. La ligne en hyposignal correspond à la fracture complète de la diaphyse métatarsienne.
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Figure 3.
Fracture de fatigue de la base du deuxième métatarsien (trabéculaire) chez une femme de 28ans. a : IRM, image sagittale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse ; b : scanner, image sagittale en fenêtre osseuse ; c : scanner, image coronale en fenêtre osseuse ; d : scanner, image axiale en fenêtre osseuse. Les images montrent une solution de continuité au sein de l’os trabéculaire de la base du deuxième métatarsien gauche avec résorption des berges du foyer de fracture. L’IRM montre l’œdème osseux, le trait de fracture n’est pas facile à individualiser.
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Figure 4.
Fracture de fatigue de la tête du deuxième métatarsien chez une infirmière. a : radiographie de face ; b : IRM, image axiale T1 ; c : IRM, image axiale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse. En radiographie, il y a un méplat de la tête du deuxième métatarsien. Les images IRM montrent une fracture sous-chondrale de l’épiphyse et un œdème osseux.
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Figure 5.
Fracture de fatigue de l’os naviculaire chez un danseur de 37ans. a : scanner, image axiale en fenêtre osseuse ; b : scanner, image sagittale en fenêtre osseuse ; c : scanner, image coronale en fenêtre osseuse. Image claire linéaire au sein d’une zone de condensation.
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Figure 6.
Fracture de fatigue de la tête du talus. a : IRM, image sagittale T1 ; b : IRM, image sagittale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse ; c : IRM, image axiale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse. La fracture est visible sous forme d’une image linéaire en hyposignal T1 sous-chondrale parallèle à la surface articulaire talo-naviculaire. Œdème périlésionnel osseux et des tissus mous.
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Figure 7.
Fracture de fatigue du calcanéus chez une femme de 40ans, vendeuse, durant la période des soldes. a : scintigraphie au 99mTc. Il existe une hyperfixation intense du calcaneus ; b : radiographie de profil réalisée dix jours avant la scintigraphie. La tubérosité calcanéenne est de densité hétérogène sans fracture évidente ; c : radiographie, incidence rétrotibiale réalisée dix jours avant la scintigraphie. Solution de continuité complète du calcanéus ; d : IRM, image sagittale T1 ; e : IRM, séquence axiale T1 ; f : IRM, image sagittale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse. Fracture complète du calcanéus avec une ligne perpendiculaire à l’axe des travées principales. Œdème de l’os et des tissus mous.
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Figure 8.
Fracture de fatigue complète du tibia chez un jeune patient de 16ans. La radiographie montre une ligne dense de la métaphyse tibiale proximale, à point de départ cortical et étendue à l’os trabéculaire.
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Figure 9.
Fracture de fatigue de la face antérieure du tibia chez un homme de 29ans adressé pour photocoagulation au laser d’un ostéome ostéoïde. a : scintigraphie au 99mTc. Hyperfixation corticale antérieure de la diaphyse tibiale ; b : scanner, image sagittale en fenêtre osseuse. Fracture transversale de quelques millimètres de longueur de la corticale tibiale antérieure, avec réaction périostée localisée ; c : scanner, image axiale juste au-dessus de la fracture, montrant une ostéopénie corticale antérieure localisée ; d : scanner, image axiale passant par la fracture. L’aspect réalisé avait initialement fait évoquer le diagnostic d’ostéome ostéoïde ; e : IRM, image axiale T1 ; f : IRM, image axiale T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse ; g : IRM, image sagittale T1 après injection de gadolinium. Le diagnostic de fracture transversale est aisé sur les images sagittales.
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Les fractures de fatigue affectent en priorité les os porteurs. Elles résultent d’activités variées, le siège de la fracture étant caractéristique d’une activité donnée [Sacs Or Main Argent Bleu Bleu Pu à Femme Messenger Cuir Sacs KAXIDY Sacs Cuir Denim Denim Portés Denim Sac Bandoulière Main PU qH6wFxXsac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAnderson M., Greenspan A. Stress fractures Radiology 1996 ; 199 : 1-12 [cross-ref]
Click here to see the Library, 7sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDaffner R.H., Pavlov H. Stress fractures: current concepts AJR 1992 ; 159 : 245-252
Click here to see the Library], par exemple la base du deuxième ou du troisième métatarsien chez une danseuse de ballet [8sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwO’Malley M.J., Hamilton W.G., Munyak J. Stress fractures at the base of the second metatarsal in ballet dancers Foot Ankle Int 1996 ; 17 : 89-94
Click here to see the Library]. Les fractures de fatigue touchent principalement le cortex, et notamment le cortex de la diaphyse des os longs, comme la diaphyse tibiale chez les coureurs de longue distance. D’autres sites classiques sont la diaphyse du fémur ou de la fibula et les diaphyses métatarsiennes (« fracture de marche ») (Figure 1, Figure 2).
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| Fractures par insuffisance osseuse |
Une fracture par insuffisance osseuse se produit lorsque les forces ont une intensité normale mais qu’elles s’appliquent à un os dont la compétence mécanique est diminuée (insuffisante) (Figure 10, épaule main en Cross Tote cuir Sac Rouge sac Messenger à Body PU à Bag Lady main Sac Femmes à main gxqtwYIM, Figure 12, Figure 13, Figure 14, Figure 15, Figure 16, Figure 17, Figure 18, Figure 19, Figure 20, Figure 21). Les contraintes responsables de la fracture par insuffisance osseuse sont celles de la vie quotidienne. Les fractures par insuffisance osseuse sont associées à l’ostéoporose post-ménopausique, à la polyarthrite rhumatoïde, à la corticothérapie au long cours. Dans l’ostéoporose de type I, la carence œstrogénique post-ménopausique entraîne une perte rapide d’os trabéculaire, l’os cortical étant relativement épargné [9sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwRiggs B.L., Khosla S., Melton L.J.I. A unitary model for involutional osteoporosis: estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men J Bone Miner Res 1998 ; 13 : 763-773 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Les travées deviennent fines, se perforent, sont déconnectées les unes des autres. Le tissu osseux se maintient dans les régions critiques (sujettes aux contraintes les plus élevées) mais l’équilibre est précaire. Cela explique que l’os trabéculaire soit le siège principal des fractures de contrainte.
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Figure 10.
Fracture en H du sacrum chez une femme de 82ans. a : scanner, image axiale ; b : scanner, image coronale. Ces deux figures montrent la fracture sacrée droite pseudarthrosée. Le trait de fracture sacré gauche apparaît sous forme d’une ligne dense. Le décroché de la corticale est à rechercher avec attention ; c : scanner, image sagittale montrant le recul du mur postérieur de la partie distale du corps de la première pièce sacrée, proche de l’articulation S1–S2, conséquence de la fracture horizontale (barre horizontale du H).
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Figure 11.
Fracture par insuffisance osseuse du toit du cotyle gauche. La radiographie montre une ligne claire sous-chondrale, parallèle à l’interligne articulaire, cernée d’ostéocondensation.
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Figure 12.
Fracture par insuffisance osseuse de la colonne antérieure du cotyle chez une femme de 55ans. a et b : scanner, images axiales en fenêtre osseuse. La solution de continuité corticale est bien visible, de même que l’hématome antérieur.
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Figure 13.
Fracture par insuffisance osseuse du col fémoral gauche chez deux femmes ostéoporotiques. Aspect et siège typiques des fractures par insuffisance osseuse du col fémoral : ligne dense perpendiculaire au faisceau principal de travées osseuses.
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Figure 14.
Fracture sous-chondrale de la tête fémorale chez une femme âgée. a : IRM, image coronale STIR ; b : IRM, image coronale T1 ; c : IRM, image coronale centrée sur la hanche gauche en T1 après injection de gadolinium ; d : IRM, image sagittale centrée sur la hanche gauche en T1 après injection de gadolinium. La fracture est visible sous forme d’une ligne en hyposignal. Il existe des anomalies de signal de type œdème de la tête et du col fémoral : plage d’hyposignal T1, hypersignal T2, mal limitée, avec homogénéisation du signal après injection de gadolinium.
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Figure 15.
Évolution défavorable d’une fissure par insuffisance osseuse ou nécrose, de la tête fémorale gauche chez un patient de 40ans ayant eu une irradiation de l’aile iliaque gauche pour un plasmocytome multiple. a : image scanner en coupe axiale, fenêtre osseuse, montrant l’ostéolyse iliaque gauche avec relatif respect des corticales (plasmocytome traité, en rémission) ; b : image scanner, plan coronal, fenêtre osseuse, montrant la perte de sphéricité de la tête fémorale gauche, une ligne claire sous-chondrale de la tête fémorale assez latérale, et des signes d’arthrose coxofémorale secondaire (pincement médial, condensation sous-chondrale des deux berges articulaires) ; c et d : IRM, images coronales T1 après injection de gadolinium montrant l’absence de prise de contraste de la bande en hyposignal sous-chondral de la tête fémorale.
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Figure 16.
Fracture costale consolidée chez une patiente ostéoporotique. La réaction de réparation osseuse est bien analysable au scanner.
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Figure 17.
fracture par insuffisance osseuse du sternum avec défaut de consolidation chez une patiente âgée ostéoporotique. a : scanner, image frontale en fenêtre osseuse ; b : IRM, image coronale oblique en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse ; c : image coronale oblique en pondération T2 ; d : IRM, image coronale oblique en pondération T1 ; e : IRM, image coronale oblique en pondération T1 après injection de gadolinium. Ces images montrent une solution de continuité transversale du corps du sternum, large, à bords irréguliers, avec un œdème des berges.
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Figure 18.
Fracture de la branche ilio-pubienne gauche chez un patient ayant une prothèse de hanche. a et b : radiographies de face montrant une fracture des branches ilio-pubienne et ischio-pubienne gauches. C’est le décroché de la corticale supérieure de la branche ilio-pubienne qui facilite le diagnostic positif. Visibilité du cal de réparation de la branche ischio-pubienne.
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Figure 19.
Fracture par insuffisance osseuse de la métaphyse distale du tibia. La radiographie de cheville de profil montre une hypertransparence osseuse et au sein de la métaphyse, une ligne dense (parallèle à la ligne du cartilage de conjugaison) qui correspond à la fracture.
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Figure 20.
Multiples fractures par insuffisance osseuse de la cheville et du pied chez un patient greffé rénal. a, b, et c : IRM, images sagittales en pondération T1 ; d : IRM, image sagittale en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse ; e : IRM, image axiale en pondération T1. Ces images montrent les lignes de fracture de la métaphyse distale du tibia, du dôme et tête du talus. Il existe aussi un trait parallèle à l’articulation sous-talienne postérieure. Œdème périlésionnel.
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Les localisations habituelles sont les os supportant le poids du corps, les vertèbres, le sacrum (Figure 10), le col du fémur (Figure 13), les métaphyses tibiales proximale et distale (Figure 19, Figure 20), le calcaneus. Les fractures par insuffisance osseuse sont en règle générale des fractures en compression.
La distinction entre fracture de fatigue et fracture par insuffisance osseuse n’est pas aussi tranchée (Figure 22, Figure 23, Figure 24, Figure 25, Figure 26). Dans les fractures de fatigue, un facteur de fragilité osseuse est souvent présent. La carence œstrogénique de jeunes femmes avec troubles menstruels ou aménorrhée a été documentée dans plusieurs études [10sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwShaffer R.A., Rauh M.J., Brodine S.K., Trone D.W., Macera C.A. Predictors of stress fracture susceptibility in young female recruits Am J Sports Med 2006 ; 34 : 108-115
Click here to see the Library, 11Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou Riou x8UUgOqAYsac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwJones B.H., Thacker S.B., Gilchrist J., Kimsey C.D., Sosin D.M. Prevention of lower extremity stress fractures in athletes and soldiers: a systematic review Epidemiol Rev 2002 ; 24 : 228-247 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Les fractures sous-chondrales de la tête fémorale, rapportées chez de jeunes adultes après exercices militaires intensifs, l’ont été aussi en l’absence d’exercices intensifs [12sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwYamamoto T., Nakashima Y., Shuto T., Jingushi S., Iwamoto Y. Subchondral insufficiency fracture of the femoral head in younger adults Skeletal Radiol 2007 ; 36 : S38-S42 [cross-ref]
Click here to see the Library] avec mise en évidence dans la zone de fracture de travées osseuses anormalement fines, déconnectées, peu nombreuses, traduisant une ostéopénie [12sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwYamamoto T., Nakashima Y., Shuto T., Jingushi S., Iwamoto Y. Subchondral insufficiency fracture of the femoral head in younger adults Skeletal Radiol 2007 ; 36 : S38-S42 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Les fractures sous-chondrales de la tête fémorale ont été décrites à la fois chez des femmes âgées ostéoporotiques (fracture par insuffisance) et chez des sujets jeunes (fracture de fatigue) [12sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwYamamoto T., Nakashima Y., Shuto T., Jingushi S., Iwamoto Y. Subchondral insufficiency fracture of the femoral head in younger adults Skeletal Radiol 2007 ; 36 : S38-S42 [cross-ref]
Click here to see the Library]. À l’inverse, une note de fatigue est souvent observée dans les fractures par insuffisance, par exemple une longue promenade avant le début des douleurs.
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Figure 22.
Fracture diaphysaire du deuxième métatarsien chez une jeune femme ayant une maladie cœliaque. a, b, c : radiographie de face à la phase de début des douleurs puis à un mois et deux mois. Constitution d’un cal exubérant probablement favorisé par l’absence d’immobilisation et peut-être par l’insuffisance osseuse.
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Figure 23.
Fracture sous-chondrale de la tête fémorale droite chez un homme de 40ans quelques jours après un faux mouvement de la hanche. a : radiographie de face ; b : radiographie de faux-profil ; c : IRM, image coronale en pondération T1 ; d : IRM, image coronale en pondération T1 après injection de gadolinium. Les radiographies montrent une discrète perte de sphéricité de la tête (surtout de profil). La fracture sous-chondrale est bien visible en IRM. Après injection de gadolinium, l’œdème prend le contraste de façon homogène avec normalisation du signal. Évolution clinique favorable.
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Figure 24.
Fracture vertébrale après un traumatisme modéré chez un jeune chef de clinique de radiologie. La recherche d’une fragilité osseuse a mis en évidence une densité minérale à la limite inférieure de la normale et une carence marquée en vitamine D ; a : radiographie de profil centrée sur L2 montrant la fracture du plateau supérieur avec diminution des hauteurs antérieure et moyenne du corps vertébral ; b : IRM, image sagittale T1 ; c : image sagittale en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse. Ces images montrent la diminution de hauteur de L2 et les anomalies de signal de type œdème, en bande, situées sous le plateau supérieur ; d : résultats de l’ostéodensitométrie montrant une densité minérale osseuse au rachis à la limite inférieure de la normale.
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Figure 25.
Fracture sacrée bilatérale chez une jeune femme ayant des pygalgies au décours immédiat d’un premier accouchement ; a : IRM, image axiale en pondération T2 après saturation du signal de la graisse ; b : IRM, image coronale oblique en pondération T2 après saturation du signal de la graisse ; c : IRM, image coronale oblique en pondération T1. Œdème sacré bilatéral. Les lignes de fractures sont mieux visibles en T1. Il faut savoir rechercher le décroché de la corticale et l’œdème dans les parties molles antérieures qui sont normalement de signal graisseux.
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Figure 26.
Fracture sacrée droite révélée par des douleurs en post-partum immédiat. a et b : scanner, images axiales en fenêtre osseuse ; c : IRM, image axiale en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse. La ligne de fracture est en situation beaucoup plus médiale que dans les fractures par insuffisance osseuse de la femme âgée. Sur les images scanner on note le décroché de la corticale antérieure et l’œdème des parties molles antérieures par comparaison avec le côté gauche. Œdème osseux périfracturaire.
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Fractures par distraction/Fractures par compression
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On peut aussi distinguer les fractures de contrainte en fonction de la direction des contraintes à l’origine de la fracture. Ainsi, il existe des fractures par distraction et des fractures par compression. Les fractures par distraction surviennent le plus souvent sur les corticales convexes, comme la corticale antérieure du tibia (Figure 9) ou la corticale supérieure du col fémoral. Quant aux fractures par compression, elles se produisent essentiellement dans la corticale postérieure du tibia, l’os spongieux du col fémoral (Figure 10), les métaphyses tibiales (Figure 19, Figure 20). Comparées aux fractures par compression, les fractures par distraction sont davantage sujettes au déplacement car les forces de tension agissent pour séparer les fragments. Le pronostic des fractures par distraction est donc moins bon et dépend du délai diagnostique.
Les muscles jouent un rôle essentiel dans les fractures de contrainte, surtout dans les fractures de fatigue [7sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDaffner R.H., Pavlov H. Stress fractures: current concepts AJR 1992 ; 159 : 245-252
Click here to see the Library, 13sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDaffner R.H., Martinez S., Gehweiler J.A.J., Harrelson J.M. Stress fractures of the proximal tibia in runners Radiology 1982 ; 142 : 63-65
Click here to see the Library]. Les forces les plus importantes qui s’appliquent sur l’os résultent de la contraction des muscles, plutôt que de la gravité, et les os s’adaptent à la force des muscles [14sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwRittweger J. Ten years muscle-bone hypothesis: what have we learned so far ? -Almost a festschrift J Musculoskelet Neuronal Interact 2008 ; 8 : 174-178
Click here to see the Library]. L’augmentation de l’activité musculaire chez les sportifs occasionnels ou professionnels augmente à la fois la force musculaire et la force des os. L’adéquation est cependant imparfaite : les muscles s’adaptent plus vite et dans des proportions plus grandes que l’os, la conséquence étant un risque accru de fracture. Ce retard de l’adéquation osseuse sur le gain musculaire se révèle dans des circonstances telles que le changement de chaussures ou du terrain de course, circonstances connues pour favoriser la survenue d’une fracture de fatigue.
Cette théorie de l’unité os-muscle permet d’expliquer la survenue de fracture sur les os non porteurs (Figure 27).
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Figure 27.
Fracture de fatigue de l’omoplate gauche chez un jeune homme de 28ans, rugbyman amateur ayant des douleurs lors des mouvements de rotation externe contrariée. a : radiographie de l’épaule gauche de face en rotation externe ; b : cliché arthrographique ; c : arthroscanner, image coronale oblique. Il existe une fracture du bord axillaire de l’omoplate gauche sur lequel s’insère le muscle petit rond. Cette fracture de fatigue est classiquement décrite chez les travailleurs sur chaîne de montage.
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La principale manifestation clinique est la douleur, qui est aggravée par l’activité et réduite par le repos. L’intensité des douleurs est variable, souvent modérée au début. Une fracture de contrainte peut être peu symptomatique avant que l’os ne soit séparé en deux fragments.
Les fractures de contrainte surviennent en des sites prévisibles, ce qui est un puissant élément d’orientation diagnostique. Les fractures de fatigue surviennent dans des régions soumises à de fortes contraintes liées à une activité spécifique, les fractures par insuffisance en des sites supportant le poids du corps et affectés par la perte osseuse trabéculaire (rachis thoracolombaire, sacrum, métaphyse des os des membres inférieurs).
à Zippers Odomolor bandoulière Foncé Pu Bleu Pochette Achats Foncé ROFBL180848 Bleu Sacs Cuir Femme 6w6q0Dans les fractures de fatigue, l’interrogatoire met en évidence une activité intense et répétée, inhabituelle, un changement du terrain de course, des chaussures, du rythme ou de l’intensité de l’activité.
Dans les fractures par insuffisance, la fragilité osseuse est la conséquence d’une ostéoporose, d’un traitement par corticothérapie, d’une polyarthrite rhumatoïde (fragilité d’origine plurifactorielle), d’une irradiation (Figure 15). L’interrogatoire retrouve fréquemment une marche prolongée ou une chute peu traumatisante dans les jours précédant la fracture.
À l’examen clinique des fractures de fatigue sur os périphérique, un œdème, une douleur exquise à la palpation, une tuméfaction dure peuvent être mis en évidence selon le stade évolutif.
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Imagerie des fractures de contrainte
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Caractéristiques communes
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à Noir Fleurs QinMM Femmes Creux Bandoulière Fourre Portefeuilles Modèle Impriment Sac à Floral Tout Princesse Métal Sweet Géométrique Rétro Souple Doux Sac Dame Main Motif 4ZSq5Les radiographies ont une sensibilité limitée pour les fractures de contrainte (Fig. 0005,0020,0035,0040,0055,0065,0090,0095,0105,0110,0115,0120,0135, et 0140, Figure 4, Figure 7, Figure 8, épaule main en Cross Tote cuir Sac Rouge sac Messenger à Body PU à Bag Lady main Sac Femmes à main gxqtwYIM, Figure 13, Figure 18, Figure 19, Figure 21, Figure 22, Figure 23, Figure 24, Figure 27, Figure 28). Elles sont souvent normales au début et positives moins d’une fois sur deux à une phase plus tardive [Sacs Or Main Argent Bleu Bleu Pu à Femme Messenger Cuir Sacs KAXIDY Sacs Cuir Denim Denim Portés Denim Sac Bandoulière Main PU qH6wFxXsac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAnderson M., Greenspan A. Stress fractures Radiology 1996 ; 199 : 1-12 [cross-ref]
Click here to see the Library, 7sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDaffner R.H., Pavlov H. Stress fractures: current concepts AJR 1992 ; 159 : 245-252
Click here to see the Library] (Fig. 0005,0020,0035,0040,0045,0055,0065,0090,0095, et 0110, Figure 4, Figure 7, Figure 8, Figure 9, épaule main en Cross Tote cuir Sac Rouge sac Messenger à Body PU à Bag Lady main Sac Femmes à main gxqtwYIM, Figure 13, Figure 18, Figure 19, Figure 22).
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Figure 28.
Fractures transversales sur un fémur pagétique chez une femme de 80ans. a et b : radiographies de face montrant l’atteinte pagétique de l’os iliaque et du fémur gauches avec des corticales épaissies, des travées épaisses et grossières, une hypertrophie des pièces osseuses (lame quadrilatère droite par rapport à la gauche), une déformation de l’extrémité supérieure du fémur en coxa vara avec incurvation latérale exagérée du fémur. Les fractures transversales, corticales, s’observent dans les convexités osseuses, ici dans la corticale latérale du fémur.
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Lorsque la fracture siège en os cortical, les modifications initiales sont une discrète diminution de densité et un aspect un peu flou du cortex. Ensuite, l’apposition fusiforme d’une lamelle épaisse d’os nouvellement formé par le périoste et la réaction endostée conduisent à la condensation et à l’épaississement du cortex. Une ligne claire correspondant à la fracture est parfois visible au sein de la densification réactionnelle (« cheveu sur de la porcelaine »).
Dans l’os spongieux, les fractures de contrainte sont également difficiles à diagnostiquer. La fracture est visible assez tardivement comme une bande dense qui devient plus nette avec le temps (Figure 13, Figure 19). Cet aspect est dû à l’impaction des travées (fractures en compression) et au cal de réparation.
Comme les radiographies sont le plus souvent normales, les patients symptomatiques sont explorés avec des méthodes plus sensibles comme la scintigraphie osseuse ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
L’hyperfixation scintigraphique est précoce, prolongée et intense (Figure 7, Figure 9). Elle est évocatrice par sa forme (par exemple hyperfixation allongée de la corticale diaphysaire d’un os long), par la multiplicité (plusieurs os du membre inférieur) ou par le caractère bilatéral et symétrique des foyers d’hyperfixation (atteinte bilatérale de la métaphyse proximale du tibia, atteinte des deux calcanéus).
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| Imagerie par résonance magnétique |
L’IRM est très sensible à l’œdème ou à l’hémorragie de la moelle osseuse lors d’une fracture ainsi qu’à l’accumulation de liquide au contact du périoste, surtout en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse (Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 6, Figure 7, Figure 9, Figure 14, Figure 15, Figure 17, Figure 20, Figure 23, Figure 24, Figure 25, Figure 26). Cela s’est notamment vérifié au tibia chez les coureurs symptomatiques [15sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwFredericson M., Bergman A.G., Hoffman K.L., Dillingham M.S. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system Am J Sports Med 1995 ; 23 : 472-481 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Fredericson et al. ont décrit les cinq aspects IRM suivants de réaction du tibia aux contraintes : stade 0 : normal ; stade 1 : œdème périosté sans anomalie du signal de la médullaire osseuse ; stade 2 : œdème du périoste et de la médullaire osseuse visible seulement sur les séquences T2 ; stade 3 : œdème du périoste et de la médullaire osseuse visible sur les séquences T2 et sur les séquences T1 ; stade 4 : outre les anomalies de signal périostées et médullaires en T2 et en T1, une ligne de fracture est visible [15sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwFredericson M., Bergman A.G., Hoffman K.L., Dillingham M.S. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system Am J Sports Med 1995 ; 23 : 472-481 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Cette graduation de la gravité peut être utilisée aussi pour d’autres régions anatomiques. Elle peut être utile en clinique pour établir la durée du repos nécessaire avant le retour aux activités sportives [15sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwFredericson M., Bergman A.G., Hoffman K.L., Dillingham M.S. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system Am J Sports Med 1995 ; 23 : 472-481 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Les coureurs de haut niveau qui ne veulent ou ne peuvent pas s’arrêter se laissent plus facilement convaincre de la nécessité du repos devant les images d’IRM. Cependant, les images de réactions osseuses à la contrainte se voient également chez des coureurs de longue distance non symptomatiques. L’examen clinique est donc nécessaire à l’interprétation des images [16sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwBergman A.G., Fredericson M., Ho C., Matheson G.O. Asymptomatic tibial stress reactions: MRI detection and clinical follow-up in distance runners AJR 2004 ; 183 : 635-638
Click here to see the Library].
Le rôle du scanner dans l’évaluation des lésions de contrainte est limité aux cas difficiles à prouver par radiographies et IRM (Figure 3, Figure 5, Figure 9, Figure 10, Figure 12, Figure 15, Figure 16, Figure 17, Figure 21, Figure 26, Figure 27). Pour le cortex, le scanner montre des images évidentes de fracture transverse ou longitudinale difficiles mettre en évidence en IRM (Figure 21) [17sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwWilliams M., Laredo J., Setbon S., Bélangé G., Timsit M.A., Karneff A., and al. Unusual longitudinal stress fractures of the femoral diaphysis: report of five cases Skeletal Radiol 1999 ; 27 : 81-85 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Il a d’ailleurs été montré que le scanner était plus sensible que l’IRM pour le diagnostic des fractures corticales longitudinales [teal à sac bandoulière bag bandoulière à sac à à main femme Western main sac Sac A1q6wHRpnRsac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwFeydy A., Drapé J.-L., Beret E., Sarazin L., Pessis E., Minoui A., and al. Longitudinal stress fractures of the tibia: comparative study of CT and MR imaging Eur Radiol 1998 ; 8 : 598-602 [cross-ref]Fabriqué Italie Modèle en cuir Sac bandoulière Rouge en véritable matelassé à Paris Nappa XL SUPERFLYBAGS main w6A7n1nq
Click here to see the Library]. La qualité des images scanographiques actuelles a contribué à faire comprendre la physiopathologie des fractures de contrainte, notamment dans le syndrome de contrainte tibiale médiale (medial tibial stress syndrome ou shin splints ) [19sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwGaeta M., Minutoli F., Vinci S., Salamone I., D’Andrea L., Bitto L., and al. High-resolution CT grading of tibial stress reactions in distance runners AJR 2006 ; 187 : 789-793 en à Main Sac Top Purple Paille Hungrybubble Vacances tissé Femmes poignée Osier Plage Mode Brown été Seau Color Ud6qO
Click here to see the Library]. Ce syndrome, défini par une douleur persistante de la face médiale du tibia distal, a été attribué pendant de nombreuses années à une inflammation du périoste. Il est actuellement considéré comme une réaction douloureuse de l’os à un excès de contraintes. Dans ce syndrome, les biopsies de corticale tibiale ont révélé une augmentation de la porosité [20sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwJohnell O., Rausing A., Wendeberg B., Westlin N. Morphological bone changes in shin splints Clin Orthop Related Res 1982 ; 167 : 180-184
Click here to see the Library], tandis qu’une étude densitométrique (absorptiométrie biphotonique) a montré une diminution régionale de la densité minérale osseuse [21sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwMagnusson H.I., Ahlborg H.G., Karlsson C., Nyquist F., Karlsson M.K. Low regional tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome normalizes after recovery from symptoms Am J Sports Med 2003 ; 31 : 596-600
Click here to see the Library]. Les images scanographiques de haute résolution obtenues à la phase précoce du syndrome montrent trois types d’anomalies corticales : ostéopénie, résorption, striation [19sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwGaeta M., Minutoli F., Vinci S., Salamone I., D’Andrea L., Bitto L., and al. High-resolution CT grading of tibial stress reactions in distance runners AJR 2006 ; 187 : 789-793 en à Main Sac Top Purple Paille Hungrybubble Vacances tissé Femmes poignée Osier Plage Mode Brown été Seau Color Ud6qO
Click here to see the Library]. Sur 82 tibias de 41 sujets, les 14 tibias douloureux (100 %) sont le siège des anomalies sus-citées (ostéopénie, résorption, striation), alors que seule une ostéopénie corticale a été observée dans 17 % des tibias asymptomatiques (8/48). L’ostéopénie est la conséquence d’un déficit de formation ostéoblastique par rapport à la résorption ostéoclastique avec le développement de cavités de résorption, dont la coalescence aboutit à former une cavité plus grande qui fragilise davantage l’os (Figure 9). Ces changements se produisent tôt dans l’évolution du syndrome et peuvent précéder les douleurs [19sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwGaeta M., Minutoli F., Vinci S., Salamone I., D’Andrea L., Bitto L., and al. High-resolution CT grading of tibial stress reactions in distance runners AJR 2006 ; 187 : 789-793 en à Main Sac Top Purple Paille Hungrybubble Vacances tissé Femmes poignée Osier Plage Mode Brown été Seau Color Ud6qO
Click here to see the Library].
Il s’agit d’un examen très précieux pour le diagnostic de fracture d’un os périphérique à la phase précoce lorsque les radiographies sont normales (Figure 1). Les signes directs sont la mise en évidence d’une solution de continuité ou plutôt d’une irrégularité de la corticale sous forme d’une petite saillie. Le signe indirect le plus performant est la mise en évidence d’un hématome à la surface du périoste.
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Imagerie des fractures de contrainte en fonction de l’architecture osseuse et du site osseux
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D’après les considérations mécaniques, les manifestations radiologiques des fractures de contrainte dépendent du type d’architecture osseuse (os cortical ou trabéculaire), du segment osseux intéressé (diaphyse, métaphyse, épiphyse) et de la localisation de l’os dans le corps.
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La diaphyse des fémurs et des tibias peut être assimilée à une colonne creuse dont les deux extrémités sont élargies pour plus de stabilité et les murs épaissis à mi-longueur pour plus de résistance à la torsion [22sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwMurray P.D.F. Chapter IV The mechanical structure of bones Bones. A study of the development and structure of the vertebrate skeleton London: Cambridge University Press (1936).
Sac menotte pour Ital Design Femme Ivoire 4TqFAxU5Aw]. La corticale est donc épaisse au milieu de la diaphyse. Les métaphyses sont des expansions constituées d’os trabéculaire cerné d’une corticale plus fine que dans la diaphyse [22sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwMurray P.D.F. Chapter IV The mechanical structure of bones Bones. A study of the development and structure of the vertebrate skeleton London: Cambridge University Press (1936).
Sac menotte pour Ital Design Femme Ivoire 4TqFAxU5Aw]. Les épiphyses sont composées presque exclusivement d’os trabéculaire et sont recouvertes de cartilage.
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| Os cortical des diaphyses fémorale et tibiale |
L’os cortical des diaphyses fémorale et tibiale est un site habituel de fractures de contrainte, en règle générale de fatigue.
Le siège et l’orientation des lignes de fracture dépendent des caractéristiques des contraintes qui sont appliquées sur l’os :
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les forces appliquées le long des surfaces convexes (forces de tension), comme la diaphyse tibiale antérieure (
Figure 9), la corticale latérale de la diaphyse fémorale, la convexité des os déformés par la maladie de Paget (
Figure 28) ou la corticale supérieure du col fémoral donnent des fractures en distraction. Le trait de fracture est habituellement perpendiculaire au cortex et au grand axe de l’os ;
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les forces appliquées le long des surfaces concaves (forces de compression) comme la diaphyse postérieure du tibia et le cortex fémoral médial (
Figure 13), donnent des fractures en compression. Le trait de fracture est typiquement dirigé le long du grand axe de l’os.
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Les fractures transverses ont tendance à s’agrandir et à se déplacer, les forces de tension agissant pour écarter les deux fragments osseux.
Les fractures de contrainte longitudinales (Figure 21), décrites initialement par Devas [23sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDevas M.B. Longitudinal stress fractures: another variety seen in long bones J Bone Joint Surg [Br] 1960 ; 42 : 508-514
Sac femme L multicolore pour Mnsruu main à Click here to see the Library], sont plus rares que les fractures transversales. Elles intéressent le tibia plutôt que le fémur [17sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwWilliams M., Laredo J., Setbon S., Bélangé G., Timsit M.A., Karneff A., and al. Unusual longitudinal stress fractures of the femoral diaphysis: report of five cases Skeletal Radiol 1999 ; 27 : 81-85 [cross-ref]
Click here to see the Library, 24sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAllen G.J. Longitudinal stress fractures of the tibia: diagnosis with CT Radiology 1988 ; 167 : 799-801
Click here to see the Library]. Si la ligne de fracture n’est pas reconnue, la réaction périostée et l’œdème peuvent conduire à des diagnostics erronés d’infection ou de tumeur osseuse. Plusieurs études suggèrent que la ligne de fracture pourrait débuter à partir ou à proximité d’un trou nourricier en tant que point de faiblesse de la corticale [25sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwCraig J.G., Widman D., Van Holsbeeck M. Longitudinal stress fracture: patterns of edema and the importance of the nutrient foramen Skeletal Radiol 2003 ; 32 : 22-27 [cross-ref]
Click here to see the Library, 26sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwSaifuddin A., Chalmers A.G., Butt W.P. Longitudinal fractures of the tibia: MRI features in two cases Clin Radiol 1994 ; 49 : 490-495 [cross-ref]
Click here to see the Library]. La récidive fracturaire a été décrite, possiblement en rapport avec une reprise trop précoce de la marche [17sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwWilliams M., Laredo J., Setbon S., Bélangé G., Timsit M.A., Karneff A., and al. Unusual longitudinal stress fractures of the femoral diaphysis: report of five cases Skeletal Radiol 1999 ; 27 : 81-85 [cross-ref]
Click here to see the Library].
La littérature sur les fractures tibiales est abondante. Le terme général de “shin splints ” représente les douleurs de jambe liées à l’activité et regroupe un continuum de modifications qui vont du normal à la fracture de contrainte [27sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAnderson M.W., Ugalde V., Batt M., Gacayan J. Shin splints: MR appearance in a preliminary study Radiology 1997 ; 204 : 177-180
Click here to see the Library]. La course est l’activité le plus souvent incriminée dans la fracture de fatigue du tibia. Celle-ci survient dans les tiers intermédiaire et distal de la diaphyse tibiale des coureurs de longue distance ; elle est plutôt proximale chez les enfants (Figure 8) et les coureurs de petites distances [28sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwLevine S.M., Lambiase R.E., Petchprapa C.N. Cortical lesions of the tibia: characteristic appearances at conventional radiography Radiographics 2003 ; 23 : 157-177 [cross-ref]
Click here to see the Library]. Lorsque les fractures par insuffisance se produisent dans le tibia, elles intéressent plutôt la diaphyse distale et sont transversales [28sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwLevine S.M., Lambiase R.E., Petchprapa C.N. Cortical lesions of the tibia: characteristic appearances at conventional radiography Radiographics 2003 ; 23 : 157-177 [cross-ref]
Click here to see the Library] (Figure 19, Figure 20).
Les modifications radiographiques initiales sont tellement subtiles qu’elles ne sont habituellement pas détectées. Rétrospectivement, un foyer mal défini d’ostéopénie corticale focale, ou quelques striations claires, peuvent être notés. On pense que cet aspect correspond à la première phase du processus de réparation, c’est-à-dire à la résorption osseuse. La formation osseuse, quant à elle, survient à la face périostée (Figure 9) et à la face endostée du cortex lors de la seconde phase de réparation (formation du cal osseux). Une vraie ligne claire peut être visible, selon l’intensité et la durée d’application des contraintes.
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| Os trabéculaire des métaphyses |
L’os trabéculaire du col fémoral (Figure 13) et des métaphyses proximale et distale du tibia (Figure 19, Figure 20) sont un site habituel de fracture de contrainte. La fracture interrompt le faisceau de travées principales (par exemple le col fémoral, le calcanéus, les métaphyses tibiales). Le trait est typiquement perpendiculaire aux travées (Figure 13, Figure 19). L’aspect radiologique typique est une fine ligne dense perpendiculaire aux travées (Figure 13, Figure 19, Figure 20), qui reflète l’impaction des travées, des débris de fracture ou le cal de réparation des travées. Les fractures trabéculaires métaphysaires sont plutôt la conséquence de contraintes en compression. Ce sont des fractures par insuffisance plus souvent que de fatigue.
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| Os trabéculaire des épiphyses |
La tête fémorale et les condyles fémoraux, les plateaux tibiaux, les têtes métatarsiennes sont sujets aux fractures de contrainte (Figure 4, Figure 14, Figure 15, Figure 23), soit par fatigue, soit par insuffisance. Dans les deux cas, la ligne de fracture est sous-chondrale et son siège varie selon les effets combinés de la direction des contraintes, de leur intensité et de la forme concave ou convexe de l’épiphyse. En outre, l’état du cartilage détermine l’amplitude et la distribution des contraintes qui vont être appliquées à l’os sous-chondral (et vice versa). Les fractures sous-chondrales sont souvent parallèles à la surface articulaire (Figure 6, Figure 20).
La ligne de fracture épiphysaire n’est habituellement pas visible sur les radiographies. Cependant, l’effondrement osseux engendre une perte de sphéricité de la tête (Figure 15, Figure 23) ou du condyle fémoral, ou un décroché du plateau tibial. L’IRM, en revanche, montre facilement la ligne de fracture et l’œdème de l’os et des tissus mous voisins (Figure 4, Figure 14, Figure 15, Figure 23). Le principal diagnostic différentiel est l’ostéonécrose épiphysaire et l’existence d’un continuum lésionnel entre les deux entités a été suggérée, les fractures sous-chondrales pseudarthrosées engendrant un territoire d’os nécrotique (Figure 15). Les fractures épiphysaires par insuffisance ont en outre été incriminées dans la survenue de la coxopathie destructrice rapide [29sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwYamamoto T., Takabatake K., Iwamoto Y. Subchondral insufficiency fracture of the femoral head resulting in rapid destruction of the hip joint: a sequential radiographic study AJR 2002 ; 178 : 435-437
Click here to see the Library].
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| Os du pied et de la cheville |
Les os du pied et la cheville sont très exposés aux contraintes dans les activités sportives et dans les activités quotidiennes (Fig. 0005,0010,0015,0020,0025,0030,0035,0100, et 0110, Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 5, Figure 6, Figure 7, Figure 20, Figure 22). Le calcanéus (Figure 7) et les métatarsiens (Fig. 0005,0010,0015,0020, et 0110, Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 22) sont particulièrement touchés, que ce soit par les fractures de fatigue ou par les fractures par insuffisance. Mais tous les os peuvent être touchés (talus–Figure 6, Figure 20–, os naviculaire (Figure 5), cuboïde, cunéiformes, phalanges, sésamoïdes). Les fractures de métatarsiens se rencontrent chez les coureurs, les danseuses de ballet, les gymnastes, les jeunes recrues militaires [30sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAshman C.J., Klecker R.J., Yu J.S. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging Radiographics 2001 ; 21 : 1425-1440
Click here to see the Library]. Elles peuvent être diaphysaires, souvent la diaphyse des deuxième, troisième, quatrième métatarsien, touchant la corticale du tiers intermédiaire ou distal. Les fractures des bases métatarsiennes sont quant à elles des fractures trabéculaires (Figure 3). Les facteurs de risque sont les troubles de la répartition du poids du corps sur les membres inférieurs, comme une inégalité de longueur des membres inférieurs ou un pied plat [30sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAshman C.J., Klecker R.J., Yu J.S. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging Radiographics 2001 ; 21 : 1425-1440
Click here to see the Library]. La localisation calcanéenne la plus typique est la région postérosupérieure de la tubérosité calcanéenne (Figure 7).
Les fractures de contrainte du sacrum sont habituellement des fractures par insuffisance, en cas d’ostéoporose ou après irradiation pelvienne (Figure 10, épaule main en Cross Tote cuir Sac Rouge sac Messenger à Body PU à Bag Lady main Sac Femmes à main gxqtwYIM, Figure 12, Figure 25). Souvent, elles compliquent une chute chez le sujet âgé (Figure 10). Elles sont souvent méconnues. Les radiographies montrent rarement le trait de fracture. La scintigraphie et l’IRM font le diagnostic aisément. Au scanner, l’os trabéculaire étant raréfié, le trait de fracture sera difficile à voir. Il faudra s’attacher à rechercher le décroché de la corticale antérosupérieure et la perte de la densité graisseuse du côté fracturé. À un stade plus tardif, la condensation des berges de la fracture ou la pseudarthrose (Figure 10) rend le diagnostic plus évident.
Les fractures de fatigue sont rares au sacrum. Elles ont été décrites chez les coureurs de longue distance ou les recrues militaires (surtout les femmes), consécutivement au port d’un lourd sac à dos. Les fractures du sacrum ont également été rapportées en post-partum (Figure 25, Figure 26), les causes pouvant être une ostéoporose de la grossesse et la prise de poids rapide et excessive du troisième trimestre.
Le trait de fracture est différent dans les fractures par insuffisance et les fractures de fatigue. Dans les fractures par insuffisance, la ligne est parallèle à l’interligne sacro-iliaque, avec souvent une atteinte bilatérale ou une fracture en H (trait transversal dans une pièce sacrée) (Figure 10). Le trait des fractures de fatigue est habituellement oblique, intéressant seulement la partie haute de l’aileron sacré et rejoignant le premier ou second trou sacré [31sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAhovuo J.A., Kiuru M.J., Visuri T. Fatigue stress fractures of the sacrum: diagnosis with MR imaging Eur Radiol 2004 ; 14 : 500-505 [cross-ref]
Click here to see the Library] (Figure 26).
Les fractures de contrainte de l’acétabulum sont des fractures par insuffisance ou des fractures de fatigue. Le trait est situé sur le toit acétabulaire (épaule main en Cross Tote cuir Sac Rouge sac Messenger à Body PU à Bag Lady main Sac Femmes à main gxqtwYIM) ou dans la colonne antérieure (Figure 12).
Une caractéristique des fractures de contrainte du bassin est la multiplicité des fractures qui intéressent conjointement le sacrum, les branches pubiennes, l’acétabulum [31sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwAhovuo J.A., Kiuru M.J., Visuri T. Fatigue stress fractures of the sacrum: diagnosis with MR imaging Eur Radiol 2004 ; 14 : 500-505 [cross-ref]
Click here to see the Library, 32sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwWilliams T.R., Puckett M.L., Denison G., Shin A.Y., Gorman J.D. Acetabular stress fractures in military endurance athletes and recruits: incidence and MRI and scintigraphic findings Skeletal Radiol 2002 ; 31 : 277-281
Click here to see the Library].
La chirurgie prothétique de la hanche (et du genou) expose à la survenue de fractures dans le membre intéressé, le membre opposé ou le bassin. Les facteurs impliqués sont la reprise postopératoire de la déambulation, l’ostéoporose de décharge et la modification du trajet des contraintes par la prothèse (Figure 18).
Les fractures de contrainte peuvent survenir à peu près partout, dans les côtes (activité physique, toux) (Figure 16), le sternum (Figure 17), la clavicule, l’arc postérieur des vertèbres du rachis en croissance (lyse isthmique), et les os du membre supérieur (humérus, scapula (Figure 27)).
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Complications des fractures de contrainte
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La poursuite de l’activité sur une fracture de contrainte risque de conduire à une fracture complète de l’os (Figure 2, Figure 7, Figure 8) avec un déplacement des fragments. L’autre risque est la fracture de contrainte d’un os voisin ou de l’os homologue du côté opposé, par suite du transfert automatique du poids du corps sur des zones encore indolores [7sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDaffner R.H., Pavlov H. Stress fractures: current concepts AJR 1992 ; 159 : 245-252
Click here to see the Library].
Les fractures en distraction se déplacent souvent car les forces qui en sont la cause ont tendance à écarter les fragments. Les fractures de contrainte du col fémoral en sont une bonne illustration. La fracture habituelle du col fémoral est une fracture en compression de la région inféro-médiale du col, qui est stable. À l’inverse, les fractures corticales de la région supérieure du col fémoral sont des fractures en distraction à haut risque de déplacement [33sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwBlickenstaff L.D., Morris J.M. Fatigue fracture of the femoral neck J Bone Joint Surg [Am] 1966 ; 48 : 1031-1047
Click here to see the Library, 34sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwDevas M.B. Stress fractures of the femoral neck J Bone Joint Surg [Br] 1965 ; 47 : 728-738
Click here to see the Library]. C’est la raison pour laquelle une fixation interne de ce type de fracture doit être discutée [35sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwLee C.H., Huang G.S., Chao K.H., Jean J.L., Wu S.S. Surgical treatment of displaced stress fractures of the femoral neck in military recruits: a report of 42 cases Arch Orthop Trauma Surg 2003 ; 123 : 527-533 [cross-ref]
Click here to see the Library].
Les fractures sous-chondrales de la tête ou des condyles fémoraux peuvent aboutir à un collapsus osseux [36sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwButtaro M., Gonzalez Della Valle A., Morandi A., Sabas M., Pietrani M., Piccaluga F. Insufficiency subchondral fracture of the femoral head. Report of 4 cases and review of the literature J Arthroplasty 2003 ; 18 : 377-382 [cross-ref]
Click here to see the Library] (Figure 15). Le devenir des fractures sous-chondrales n’est pas stéréotypé. Il dépend du degré d’ostéopénie, du degré d’activité, du poids du corps et de l’étendue de la fracture initiale.
À la hanche et au genou, une fracture sous-chondrale peut être difficile à distinguer d’une plage sous-chondrale de nécrose (Figure 15). La distinction est importante car les fractures ont un pronostic plus souvent favorable que les nécroses. C’est parfois la seule évolution qui permet le diagnostic définitif des images initialement ambiguës [37sac Blanc White Sansibar à 2 main HIxxdwVande Berg B.C., Lecouvet F.E., Koutaissof S., Simoni P., Malghem J. Bone marrow edema of the femoral head and transient osteoporosis of the hip Eur J Radiol 2008 ; 67 : 68-77 [cross-ref]
Click here to see the Library].
L’os est un tissu économe : en répartissant ses composantes architecturales exactement aux endroits adéquats, il se dote du maximum de résistance mécanique pour une quantité de tissu osseux donné. L’inadaptation entre les contraintes appliquées sur un os et sa résistance conduit à la faillite osseuse sous forme d’une fracture de contrainte, fracture de fatigue ou fracture par insuffisance. L’imagerie a contribué à améliorer la compréhension du mécanisme de ces fractures.
Aucun.
